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　　切实做好工伤职工就医康复工作，对促进企业安全生产、促进和谐铁路仅设和维护社会稳定，具有重要现实意义和深远影响。西安铁路局结合专业工作的特点，2012年10月在铁路行业首推“工伤医疗直通车”服务，工伤职工就医时，只须向医院提供《工伤证》和专用病历，就能不再垫付费用治疗工伤病患，让工伤职工切实感受到政策的关怀和组织的温暖。
 

　　推行工伤医疗“直通车”的初衷
 

　　工伤职工是一个特殊的群体，他们在企业的安全生产过程中，遭受了意外伤害，有的甚至留下了终身残疾。他们中有的工伤职工孩子要上学，家人无工作，上有老下有小，生活不富裕，而每一次工伤治疗又要垫付大量的现金，虽然之后可以100%报销，但立时使生活陷入窘境。所以工伤职工情绪容易激动，上访比例比较高，对单位的稳定和安全生产造成一定影响。从西安铁路局十多万铁路职工中看，工伤职工3360名左右（含退休），占比不是很大，但它对3360个家庭的影响是不可小视的。为此，西安铁路局社保处工伤、医疗部门人员专门深入基层进行调研，发现工伤职工在就医过程中存在不足。
 

　　一是单位或职工先垫付，职工负担大且手续繁琐。职工个人垫付，多的达10几万元，给职工生活造成困难。单位垫支，数额、期限都有限，而且手续繁杂，给职工和单位工作带来不便。同时环节多，容易出现矛盾，产生不稳定因素。个别工伤职工因看病筹不到住院费用，小伤拖成了大伤，给职工的身心带来新的创伤，成为上访老户，看病的时间没有上访的时间多。职工疲于上访，单位疲于应付。
 

　　二是现金结算，对医疗机构缺乏制约。由于工伤医疗费用是100%报销，现金结算对医院和医生缺乏约束力，医生在诊治过程中，受利益的驱动，有意伤、病不分，过度医疗，先把职工的钱收了再说，把矛盾推向单位和工伤职工。但企业医保部门对此却只能事后发现，向医院提出，医院认错，但屡错屡犯。而在此点上，医患又极易达到利益一致，医院只管收钱不管后果，工伤职工拿着医药发票就要报销，但部分治病发票又不符合国家工伤治疗相关政策，单位不能报销。部分工伤职工就拿着医疗发票越级上访，又吵又闹，形成不稳定因素。
 

　　三是监管乏力，造成基金流失。因为医院与工伤经办机构隶属关系不同，工伤保险经办机构从客观上难以对医院实施有效监管，同时政府和社会也缺乏对医院医疗服务收入合理性的监管、审查机制。一方面，由于工伤保险经办机构缺乏对医院和医生配套监管,医方常常会受到经济利益的驱动，出现超过工伤实际需求的诊断和治疗行为，过度检查、过度治疗。另一方面，因为工伤是全额报销，职工盲目认为只有多花钱才能治好病，小伤大治，况且最后都可以报销，又不用自己掏钱，花钱不心痛。医患双方在各自需求的驱动下有意无意地成为一种契合，导致费用居高，工伤基金流失。
 

　　推行工伤医疗“直通车”的做法
 

　　针对现场调研的结果，西安铁路局提出能不能创新一种便捷的方式：运用现代先进技术手段，让工伤职工不花现钱也能先看上病，又能保证工伤基金切实用在工伤职工伤病上，减轻工伤病人与单位的矛盾。为此，路局社保处成立了专门课题小组，以“推行工伤医疗‘直通车’”为课题进行攻关。
 

　　我们首先按照政府政策规定，制定了《西安铁路局工伤职工就医流程与管理办法》，从门诊、住院、转诊（院）及特诊（治）管理、违规责任追究等四个方面24条细则进行初步规范。起初，医院不愿干，部分医生很反对，由于工伤直通车使部分医生的不当利益受到了限制，又需医院先垫付后清算。为此我们先后五次与医院方面座谈，一是讲政策，谈危害，取得支持；二是将两个医疗“定点”并联执行（职工基本医疗保险定点和职工工伤医疗定点），互惠互利，共行共赢。三是提供服务，尽早清算，赢得理解，最后终于达成一致，以协议形式形成一个试行方案。之后，又结合我局站段与职工的分布情况，与管内西安、宝鸡、阎良、略阳、安康、汉中等6地7家定点医疗机构签订了《工伤保险医疗服务协议》（即工伤医疗直通车）。对定点医疗机构实行协议管理，用协议条款约束定点医疗服务机构。
 

　　其次是对全局的工伤职工统一换发工伤残疾证，并办理工伤就医卡，查找原始资料，确定每个人的受伤部位及受伤情况，中途伤情发生变化的，通过劳动能力鉴定机构进行鉴定，由工伤保险经办机构及时更改受伤部位与伤情。同时对工伤职工实行多层次就医，对伤情严重或情况特殊的病例，工伤职工可通过转诊审批程序到医疗条件更好或有针对性的专科医疗机构救治，对居住边远地区、行动不便的职工也可到就近卫生院或诊所就诊。
 

　　再次是按照协议条款，推行工伤职工到协议医疗机构治疗伤情，实行记账就医，费用由铁路局社保处与医疗服务机构直接结算。同时实行微机管理，对七家医疗服务协议机构实现和铁路局社保处微机联网，对每名工伤职工就医情况，通过网络数据直接上传社保处，不但简化了经办流程，而且可以随时调阅工伤职工就医的各类数据，方便社保处工伤经办部门动态掌握全局工伤职工就医现状，发现问题便于及时处理。对各协议医院上传的数据，由专人按照工伤药品目录和工伤就医标准进行比对审核，对七家协议医院实行公平、公正、公开审核结算。路局社保处工伤经办机构与协议医院实行季度清算，经办机构每个季度对各协议医院上传的数据审核汇总一次，然后由社保处财务部门将审核汇总的金额通过转账与各协议医院进行清算。
 

　　第四是建立《工伤职工委托就医卡》。推行工伤直通车后，由于要求工伤职工就医时必须是本人才能看病取药，对一些致残程度比较高的工伤职工，看一次病非常不方便。为了解决致残程度比较高的工伤职工看病难的问题，除一些非本人到场不能检查诊断的原因外，“直通车”规定可委托直系亲属到定点医院领取日常用药。委托书由铁路局社保处工伤经办机构专门印制成统一格式，需要填报工伤职工及受委托人姓名、性别、出生日期、工作单位、联系电话、家庭住址、与工伤职工关系、委托就医有效时间等内容，由工伤经办机构审核并对双方照片加盖钢印后生效。各定点医院须对上述资料审核确认后方可发放药品，方便了重残工伤职工就医也有效防止了工伤基金外流。

　　工伤医疗“直通车”的推行，在为工伤职工就医开行“绿色通道”的同时，有效遏制了工伤职工就医中伤、病不分及过度医疗的弊端。实现了两个明显下降：一是2013年与2014年同期相比，在工伤人员有所增加的情况下，工伤基金使用明显下降；二是工伤职工因伤就医上访明显下降，与过去同期相比下降90%以上。
 

　　推行工伤医疗“直通车”的思考
 

　　工伤职工是职工群体中的一个弱势而特殊的群体，工伤给他们带来的不仅是身体上的损伤，更有心理上的影晌和伤害。最大限度地维护工伤职工的合法权益，也是推进和谐铁路建设不可缺失的方面，从工伤医疗“直通车”的推行，引发我们三点思考：
 

　　一是群众的事情不能靠等。要用创新思维，解决社保工作中的实际问题。企业社保作为一个新的社会保障模式，新问题多，解决规定少，而职工的实际困难又摆在那里，如果我们不主动为群众排忧解难，就会激发矛盾，影响和谐铁路建设。在工伤职工就医“直通车”的建设上，上面没有要求，周围也没有借鉴的模式，我们完全有“理由”按部就班的按照常规走，虽然工伤职工照样会因为费用的问题上访不断，但对我们部门来说影响不大。通过这件事情的推进，我们进一步坚定了这样一种管理理念：只有严格履行职责才不会被群众指责，只有严格履行职责才不会被组织问责，只有严格履行职责才不会被上级追责。
 

　　二是没有充分照顾好相关群众的现实利益和眼前利益，群众就可能不配合。我们推行工伤医疗“直通车”，正是因为我们特别关注工伤职工群体，努力从多个方面维护工伤职工合法权益，不但方便了工伤职工就医，还减轻了他们及家人的经济负担，减少了职工的就医环节。另一方面，实行“直通车”后，工伤职工就医问题与单位不发生联系，有效地化解了单位与工伤职工之间的矛盾，减少了职工的上访，净化了企业的安全生产环境。同时也调动了医疗机构的积极性，提高了医疗机构的管理手段，增强了医生的服务意识和责任心，保证了工伤职工合理、有效治疗，节约了工伤基金。这是一个医、患及单位的三赢模式，所以得到各方面的一直好评。
 

　　三是用心办实事，就会得到群众的拥护。工伤职工就医这件事情，多少年来一直是困扰工伤职工个人、单位和企业社保部门的烦心事（上访最多），个别工伤职工因伤自暴自弃，甚至因情绪失控而采取过激行为的情况，影响企业的稳定发展。通过“直通车”的推行，虽然给我们的工作增加了工作量，但方便了工伤职工就医，严格控制了工伤医疗基金流失。我们的体会是，只要处于公心，用心为群众办实事，就会得到群众的支持和理解。