胸痛的不适是否曾困扰着你？有人会问胸痛是如何产生的呢？各种刺激因子如缺血、缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死以及理化因子都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛，在急诊我每天都会接诊胸痛的患者，在胸痛患者中如何识别出威胁生命的急症是至关重要的，而老百姓出现什么样的胸痛需要立即就医，也是这篇科普文章的重中之重。

 

　　急性心肌梗死患者常有胸痛症状，位于胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂放射，胸痛持续＞10-20分钟，呈剧烈的压榨性疼痛或压迫感、烧灼感，常伴有恶心呕吐、大汗和呼吸困难等，含硝酸甘油不能完全缓解，大家需要注意的是吃硝酸甘油前一定要先测血压，血压不高不要吃硝酸甘油，会导致血压过低甚至休克、晕厥，下壁急性心梗本身容易出现休克，这时再服用硝酸甘油无疑雪上加霜。这时到医院做心电图会出现ST段弓背向上抬高，查心肌酶可能升高。诱因常是过度用力、剧烈运动、情绪激动、吸烟和饮酒，其他诱因有失血、低血压、发热、心动过速、感染、低氧血症。我多次接诊和爱人吵架后的大爷大妈出现急性心梗，病因是冠状动脉粥样斑块破裂导致心肌缺血坏死，不及时就诊有很大猝死风险，病理是红色血栓，治疗上予心电、血压、血氧监测，予吸氧，予抗血小板（即老百姓熟知的阿司匹林、氯吡格雷）、扩冠状动脉治疗、最重要的是发病12小时之内或超过12小时但胸痛不缓解需行急诊PCI（经皮冠状动脉介入手术包括：冠状动脉球囊扩张、支架植入、旋磨、吸取血栓等）再灌注治疗，无PCI条件的医院无溶栓禁忌症溶栓治疗，但有出血风险。急性ST段抬高心梗需排除既往室壁瘤病史和变异型心绞痛。

 

　　那么问题来了：什么是室壁瘤呢？冠心病患者大面积心肌梗死后，梗死区域出现室壁扩张、变薄、心肌全层坏死，坏死的心肌逐渐被纤维瘢痕组织所代替，病变区薄层的心室壁向外膨出，心脏收缩时丧失活动能力或呈现反常运动，形成室壁瘤。室壁瘤一旦形成，患者心电图一直表现为ST段弓背上抬。需要注意的是：室壁瘤形成的患者往往冠状动脉粥样硬化病变严重，也会有心绞痛发作甚至再次出现急性心梗。

 

　　什么又是变异型心绞痛呢？变异型心绞痛是指胸痛发作时心电图ST段弓背向上抬高，发作后心电图恢复正常，其发病机理是冠状动脉短暂痉挛引起心肌缺血导致心绞痛，甚至急性心梗，一般来说钙通道阻滞剂（硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓等）及硝酸酯类药物可扩张冠状动脉，对于缓解冠状动脉的痉挛有很大好处。

 

　　经常有胸痛的患者来医院做心电图，医生告诉他心电图显示有缺血，什么是缺血？缺血是指心电图有ST段压低或T波低平、倒置的表现，加之胸痛持续不缓解，心肌酶升高，不难诊断非ST段抬高心梗 ，其病理是白色血栓，不适合溶栓，可进行急诊PCI（经皮冠状动脉介入手术治疗）和抗血小板、抗凝、调脂、扩冠状动脉等药物治疗。如果胸痛患者心电图有缺血表现，持续时间往往达30分钟，卧床休息和含服硝酸酯类药物仅出现短暂或不完全缓解，但心肌酶正常，诊断不稳定心绞痛，治疗予抗血小板、抗凝、调脂、扩冠状动脉，择期PCI（经皮冠状动脉介入手术）。

 

　　曾经有位非临床岗位的同事给我打电话说他右胸痛，心脏在左侧，所以他觉得没事，我告诉他心绞痛、急性心梗也可以表现为右胸痛，让他来找我做心电图，一做心电图显示是ST段抬高的急性心肌梗死！急性心梗的患者有右胸痛的，虽然少见但有，只要是胸痛就不能大意，应尽早到医院做心电图、心肌酶检查，预防猝死。

 

　　ST段抬高心梗和非ST段抬高心梗及不稳定心绞痛统称急性冠脉综合征，被老百姓所熟知，不被老百姓熟知的胸痛的元凶还有主动脉夹层和肺栓塞两种可发生猝死的急症：(1)主动脉夹层：向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥或者大汗，但无心电图ST段弓背上抬的胸痛，应警惕主动脉夹层，主动脉夹层是指：主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展成主动脉壁的真假两腔分离状态。病因是高血压和动脉硬化，结缔组织病。先天性心血管病，外伤及医源性损伤等，患者一般都有明显诱因，给我印象深刻的两例主动脉夹层患者，一例是睡觉时一翻身突发剧烈胸痛，撕裂样，另一例患者是做饭时一扭身拿东西突发后背痛，绝大部分主动脉夹层患者突发胸痛时伴有血压升高，但需要注意的是不是所有的夹层血压都高，曾见过一例70多岁女性，诉前胸绞痛，血压正常，心电图有ST段改变，既往冠心病支架术后，特别有迷惑性，胸痛持续不缓解伴出汗，做心超见脱落内膜后行主动脉CTA检查后明确诊断。主动脉夹层是死亡率极高的急症，内科治疗是控制血压及心率及止痛治疗，无手术禁忌症的需外科手术治疗。（2）肺栓塞：患者也可以主诉胸痛，可能伴有咳血、呼吸困难、低氧血症、晕厥、双下肢浮肿中一个或几个症状，心电图如果有ISIIIQIIIT支持肺栓塞，如果D-D二聚体升高，就应该行心超、下肢血管超声和肺动脉CTA检查明确诊断。治疗方法是抗凝或溶栓。胸痛的病因还有：（3）急性心包炎：表现心前区疼痛常于体位改变、深呼吸、咳嗽、吞咽、卧位时加重，坐位或前倾位时减轻，心电图可表现为ST段弓背向下抬高，T波高，心超可明确诊断。（4）肋间神经痛：查体时沿着肋间神经走行处有压痛。（5）肋软骨炎及软组织炎：肋软骨及软组织处有压痛。（6）肺炎、胸膜炎：可伴有发热咳嗽咳痰，肺CT检查可诊断。（7）气胸：胸痛，吸气后加重，听诊呼吸音减弱或消失。常见诱发气胸的原因有：剧烈运动、咳嗽、提重物或上臂高举、举重运动，用力大便和钝器伤等，肺CT或胸片检测即可诊断。（8）消化性溃疡、反流性食管炎：也可有胸骨后或剑突下疼痛，有时向后背部放射，可伴有恶心呕吐、反酸烧心和黑便、头晕。（9）急性胆囊炎、急性胰腺炎：可由腹痛放射到后背，查体腹部有明确压痛。（10）心脏神经官能症：有心悸胸痛症状，喜叹气，心电图、心肌酶、D-D二聚体等检查无异常。

 

　　胸痛是老百姓生活中常见的症状，此科普文章目的在于帮助大家增加对胸痛的认识，一旦出现可能威胁生命的胸痛要尽早到医院诊治。

 

　　（作者供职于首都医科大学附属北京世纪坛医院急重症医学中心急诊科）